¡Bienvenido(a)! Encuesta COVID-19 1. ¿Cuál es su nombre?(Required) First Last 2. ¿Quién es su Coordinador de Vida Independiente?(Required) Deon Wendy Jhilma Janine Danetta Clementine Craig Vanessa Inseguro(a) 3. ¿Cuál es su edad?(Required)4. ¿Cuándo fue la última vez que contrajo el COVID-19? Por favor incluya el año.(Required)Si nunca ha tenido COVID-19 por favor escriba N/A. 5. ¿Cuántas veces ha tenido COVID-19?(Required)6. ¿Qué servicios necesita? Por favor, elija uno de los siguientes:(Required) Médicos Vivienda Trasnporte Empleo Otros 6a. Si eligio otros expique aqui, sino escriba N/A:(Required) 7. Los servicios que he necesitado han sido…(Required) Urgentes Temporalmente A largo plazo Todavía los necesito 8. ¿Ha empeorado su salud después del COVID-19? En caso afirmativo, por favor explique. Si no, escriba no.(Required)Gracias por tomarse el tiempo para completar nuestra encuesta de COVID-19.
